Страницы: 1

Автор	Сообщение
dimitra Администратор Сообщений: 10111	Добавлено: 26-07-2005 15:42
	ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ. Для успешного лечения невынашивания беременности особое значение имеет, таким образом, адекватная подготовка к беременности, особенно у пациенток с НЛФ. Наиболее популярными схемами подготовки к беременности является назначение утрожестана в дозе 100-200мг/сутки вагинально на протяжении 4-6 циклов и обязательно в течение 3-х циклов, предшествующих фертильному. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что при вагинальном введении утрожестана подготовка эндометрия к имплантации была успешной в 80% случаев, в то время как при внутримышечном применении только в 43%. Беременность наступала только в том случае, если происходила установка циклов с синхроннным созреванием эндометрия (определение срока в соответствии с критерием Нойе ±2 дня). Удовлетворительный результат при трансфере ооцитов (наступление беремености в 28,3%) свидетельствует о том, что вагинальный способ введения утрожестана повышает восприимчивость эндометрия к имплантации (Cornet D et al., 1991). Данные рандомизированного контролируемого исследования показали, что при вагинальном способе введения утрожестана был более высокий показатель имплантации и существенно ниже процент абортов (9,8%), чем у получавших прогестерон внутримышечно (29,4%). Таким образом, УТРОЖЕСТАН, как природный прогестерон в микронизированной форме, обладает всеми достоинствами и преимуществами натурального гормона, является наиболее приемлемым, безопасным и доступным медикаментом для подготовки женщин к беременности и проведения терапии с целью сохранения желанной беременности. Цитировать
dimitra Администратор Сообщений: 10111	Добавлено: 26-07-2005 15:43
	Несмотря на большое количество исследований, проблема невынашивания беременности остается актуальной до настоящего времени. Самопроизвольное прерывание беременности до 20 нед. - наиболее частое осложнение беременности. Известно, что каждая вторая беременность прерывается до окончания первого триместра гестации. Большинство самопроизвольных абортов происходит во время 1 месяца после последней менструации, что часто остается незамеченным, особенно если аборт совпадает по времени с очередной менструацией. Приблизительно 10-15% всех первых беременностей терпит неудачу, при этом большинство прерываний происходит в I триместре по типу неразвивающейся беременности. Установлено, что риск самопроизвольного прерывания беременности уменьшается с увеличением срока гестации с 25% на 5-6 неделях до 2% после 14 недель беременности. При обследовании супружеской пары в первую очередь следует выяснить каким образом и в каком триместре произошло прерывание предыдущих беременностей, а также установить имело ли место воздействие токсических веществ окружающей среды, приема медикаментов, предшествующих гинекологических/или и соматических заболеваний, бактериальных или вирусных инфекций, а также исключить кровное родство между половыми партнерами. При физикальном обследовании следует особое внимание обратить на признаки системных заболеваний и аномалии развития половой системы. Лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся по индивидуальным показаниям. Среди основных причин невынашивания беременности большинство исследователей обычно выделяют анатомические, генетические, инфекционные, эндокринные, иммунные и прочие. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ невынашивания беременности в ранние сроки могут быть обусловлены недостаточным объемом полости матки, неполноценной плацентацией, неадекватной реакцией миометрия на гормональные воздействия во время беременности. Врожденные пороки развития, как правило, связаны с патологией слияния мюллеровых протоков (седловидная матка, удвоение матки, двурогая матка, перегородка полости матки). Приобретенные поражения наиболее часто связаны с миомой матки, синдромом Ашермана и истмико-цервикальной недостаточностью. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Частота хромосомных аномалий повышается с увеличением возраста родителей. Примерно 50-60% хромосомных нарушений связано с дефектами хромосом зародыша; известно, что чем раньше происходит гибель зародыша, тем чаще выявляются хромосомные мутации (до 90%). Наиболее часто встречается трисомия аутосом (30-35%), затем триплодия и моносомия Х. Риск прерывания беременности возрастает также с повышением возраста матери. Так для 40-летних женщин риск рождения аномальных детей в 2 раза выше, чем для 20-летних. Кроме того, на риск невынашивания беременности влияет исход предыдущих беременностей. Самопроизвольный аборт наблюдается у 6-10% первобеременных, тогда после трех и более прерываний в первом триместре беременности – в 25-30%. Наиболее частая аномалия кариотипа – сбалансированная транслокация, которая чаще всего выявляется у женщин. Две трети сбалансированных транслокаций реципрокны (обмен хроматинами между любыми двумя негомологичными хромосомами без потери генетического материала), одна треть – робертсоновские (слияние хромосом, у которых центромеры расположены очень близко к одному из концов –XIII, XIV, XV, XXI, XXII; с потерей одной центромеры и двух коротких плеч). Риск спонтанного аборта при наличии у одного из супругов сбалансированной траслокации превышает 25%. ИММУННОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В последние годы называют одной из наиболее частых причин, в том числе антифосфолипидный синдром (АФС)..Значительную роль играет также аллоиммунизация. Установлено, что во время нормальной беременности иммунная система женщины воспринимает полуаллогенные антигены (на 50% отцовские) плода и вырабатывает для его защиты «блокирующие» антитела; нарушение выработки этих факторов может приводить к невынашиванию беременности. ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ Известно, что некоторые паразиты (Toxoplasma gondii), бактерии (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum) и вирусы (простого герпеса и цитомегаловируса), а также Chlamydia trachomatis, Salmonella typhi, Brucella, возбудитель малярии вызывают спонтанные аборты. ЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ Считают, что наиболее частая эндокринная причина невынашивания беременности – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Дефицит прогестерона приводит к недостаточной секреторной трансформации эндометрия и адекватной подготовки эндометрия к имплантации и/или нарушению механизмов, направленных на сохранение беременности на ранних сроках. Установлено, что хирургическое удаление желтого тела без адекватной гормональной заместительной терапии препаратами прогестерона или назначение антагонистов прогестерона (мифепристостона) до 9-10 недель беременности приводит к прерыванию беременности. Метаболические нарушения, такие как гипотиреоз, сахарный диабет также могут приводить к невынашиванию беременности. Кроме всего перечисленного, значение имеют также: наследственная тромбофилия, табакокурение, средства для ингаляционного наркоза, соединения мышьяка, бензол, растворители, оксид этилена, формальдегид, пестициды, свинец, ртуть и кадмий. Продолжительность беременности (срок гестации) принято исчислять от первого дня последней нормальной менструации. С момента оплодотворения до 10 недель беременности (8 недель после оплодотворения) продукт зачатия называется эмбрионом, КТР к этому времени составляет 4 см. После 10 недель гестации и до рождения – плодом. Фетальный период характеризуется ростом и развитием структур плода, сформированных в эмбриональном периоде. Установлено, что при нормальной беременности роды происходят через 40 недель после этой даты. Цитировать
dimitra Администратор Сообщений: 10111	Добавлено: 26-07-2005 15:45
	ЗАЧАТИЕ обычно происходит в первые сутки после овуляции. Оплодотворение зрелой яйцеклетки единственным сперматозоидом происходит в фаллопиевой трубе через 6-24 часа после овуляции. Оплодотворение инициирует завершение мейоза II вторичным ооцитом. Женский и мужской пронуклеусы (с гаплоидным набором хромосом (23Х и 23Y) сливаются и формируют зиготу, содержащую диплоидный набор хромосом (46ХХ или 46 ХY). Пол зародыша определяется набором хромосом сперматозоида. В результате митотического деления зиготы (сегментации или дробления) образуются дочерние клетки, называемые бластомерами. После первого деления образуется 2 бластомера (2-клеточная стадия) последовательно сменяющаяся 4-ой и 8- клеточной стадиями. Во время этих делений эмбрион находится в маточной трубе. В процессе деления бластомеры образуют плотное скопление клеток – морулу. Морула попадает в полость матки приблизительно через 3-4 дня после оплодотворения. Следующей стадией развития эмбриона является бластоциста. Компактное скопление клеток в области одного из полюсов бластоцисты называется эмбриобластом. Из наружного – трофоэктодермы формируется в последующем трофобласт и плацента. Имплантация обычно происходит в верхней части матки, причем чаще всего, на задней ее стенке. Перед имплантацией клетки zona pellucida исчезают и бластоциста прикрепляется к эндометрию – происходит нидация. В дальнейшем бластоциста погружается в эндометрий полностью и имплантация завершается обычно на 24-25 день цикла (10-11 день после оплодотворения). Стероидные гормоны играют ключевую роль при беременности и представляют собой жирорастворимые соединения. Они способны проходить через цитоплазматическую мембрану клетки мишени, а в цитоплазме связываются со специфическими (андрогеновыми, эстрогеновыми, прогестероновыми) рецепторами. Гормон-рецепторный комплекс транспортируется в ядро, где связывается со специфическими последовательностями ДНК в промоторных участках специфических генов. Участок ДНК гена-мишени, связывающийся с рецептором, названный элементом гормонального ответа, идентичен для всех стероидных гормонов. В результате связывания стероид-рецепторного комплекса с ДНК активируются метаболические процессы в ядре, происходит интенсификация синтеза белка, и, как следствие, активация роста и дифференцировки клеток. Важнейшим гормоном беременности является прогестерон. Уровень прогестерона в периферической крови значительное возрастает на протяжении всей беременности с 25нг/мл (80нмоль/л) на 5 неделе беременности до 130-150нг/мл (450–500нмоль/л) к моменту родов. На пике активности желтого тела в овуляторном менструальном цикле уровни прогестерона значительно ниже и составляют около 10-15нг/мл (30-50нмоль/л). Важнейший орган–мишень прогестерона – матка, где эффекты прогестерона направлены на поддержание децидуальной оболочки, а также прогестерон выступает в качестве мощного релаксанта гладкомышечных элементов миометрия, а также кровеносных сосудов и другие органы, обеспечивая их адаптацию к беременности. Цитировать
dimitra Администратор Сообщений: 10111	Добавлено: 26-07-2005 15:50
	ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ), продуцируемый развивающимся трофобластом действует подобно ЛГ, предотвращает регрессию желтого тела и стимулирует его работу. Количество секретируемого ХГ напрямую связано с общей массой синтициотрофобласта. На ранних этапах беременности концентрация ХГ в крови беременной удваивается каждые 2-3 дня. Этот факт обычно используется в клинической практике с целью дифференциальной диагностики нормальной и патологической беременности. При снижении темпов прироста уровня ХГ по сравнению со значениями характерными для нормально развивающейся беременности можно ожидать нарушения процесса имплантации (например, эктопическая беременность или неразвивающаяся маточная беременность). Более высокий уровень ХГ обычно связан с многоплодной беременностью или трофобластической болезнью. Концентрация ХГ достигает максимума на 8-10 неделе гестации, а затем снижается и остается величиной постоянной на протяжении оставшегося срока беременности. Важнейшая роль ХГ заключается в поддержании функциональной активности желтого тела после 14 дня после оплодотворения, что обеспечивает прогрессирование беременности. Начиная с 9-10 недели беременности, синтез прогестерона осуществляется плацентой, масса которой к этому сроку позволяет синтезировать прогестерон в количествах, достаточных для пролонгирования беременности. ПРОГЕСТЕРОН вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина, снижения синтеза простагландинов. Прогестерон ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения эмбриона. Рецепторы к прогестерону имеются на всех клетках стромы эндометрия: фибробластах, лимфоцитах. Таким образом, прогестерон непосредственно влияет на дифференциацию эндометрия в децидуальную ткань. Кроме того, прогестерон стимулирует выработку факторов роста, цитокинов и.т.д. Считается, что в отличие от прогестерона эстрогены влияют на имплантацию опосредованно. Эстрадиол выступает в качестве пермиссивного агента, тогда как прямое действие оказывают регулируемые им факторы – цитокины, молекулы адгезии, факторы роста. Именно эстрадиол играет важнейшую роль в процессе инвазии трофобласта. Содержание эстрадиола в крови матери в начале беременности, как правило, соответствует его уровню у небеременных женщин в период овуляции. При физиологически протекающей беременности резкий подъем его уровня (в 12,5 раз) отмечается к 9-10-й неделе, затем - постепенно увеличивается до конца беременности с тремя пиками более высокой концентрации - в 23-24, 35-36 и 39-40 недель. Недостаток выработки стероидов (особенно эстрогенов) приводит к нарушению развития хориона и снижению синтеза им белковых регулирующих гормонов (ХГ и пролактина), что, в свою очередь, обуславливает прогрессирование дефекта хориальной ткани. Это приобретает особенное значение в 9-10 нед. беременности, когда происходит физиологическое снижение инвазивной активности трофобласта. Установлено, что ранние, критические стадии процесса имплантации протекают успешнее в условиях защиты от чрезмерного воздействия эстрогенов, поскольку инвазия рецептивного эндометрия трофобластами и последующее взаимодействие эмбриона с материнским организмом затрудняются в условиях интенсивного роста эндометрия, как неизбежного следствия повышенной эстрогенной активности. Таким образом, механизмы инактивации эстрогенов играют ключевую роль в обеспечении действия прогестерона на процессы имплантации. Андрогены являются предшественниками эстрогенов в цепочки гормонального биосинтеза. Предполагается, что андрогены могут конкурировать с эстрогенами на уровне рецепторного аппарата матки, что может также приводить к нарушению развития хориона и снижению глубины инвазии. Сочетание гиперандрогении и сниженной функции желтого тела приводит к остановке развития беременности. Установлено, что основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия в течение менструального цикла и периимплантационного периода являются синтезируемые в яичниках стероиды. Только подготовленный циклическим стероидным воздействием эндометрий готов к приему бластоцисты и восприятию ее гуморальных сигналов. ЭНДОМЕТРИЙ состоит из железистого эпителия, стромы и лимфомиелоидных клеток. Для поддержания нормальной беременности, эндометрий должен дифференцироваться в децидуальную оболочку. У человека эндометрий превращается в децидуальную оболочку под действием гормонов, лимфоидных и трофобластных клеток. В период подготовки и во время беременности стероидные гормоны оказывают различное воздействие на эндометрий и формирование плаценты. На протяжении овуляторного менструального цикла эстрадиол и прогестерон изменяют структуру и функцию эндометриальных клеток, действуя на РНК и синтез белка в них. Эти эффекты опосредованы через высокоаффинные рецепторы, проявляющие циклическую изменчивость. Снижение количества и нарушение синтеза рецепторов к стероидным гормонам может приводить к десинхронизации развития эндометрия, нарушению нормального течения беременности. Эстрогены и ХГ стимулируют появление рецепторов к прогестерону. Прогестерон, и, вероятно, андрогены блокируют синтез эстрогеновых рецепторов в матке, снижая при этом чувствительность к эстрадиолу. Снижение чувствительности органов-мишеней к соответствующим гормонам может осуществляться также путем временного блокирования рецепторных систем мало активными метаболитами природных гормонов. Уровень активных стериодов внутри клеток определяется не только количеством рецепторов, но и появлением в эндометрии различных ферментов, метаболизирующих природные гормоны. Во время пролиферативной фазы эндометриальная ароматаза превращает тестостерон и андростендион в эстрогены. Во время секреторной фазы активность эндометриальной ароматазы значительно снижается, под действием 20α-гидроксистероиддегидрогеназы (20α-ГСД), 20α-дигидропрогестерон превращается в прогестерон, а 17β гидроксистероиддегидрогеназа и эстрогенсульфотрансфераза переводит эстрадиол в эстрон, а эстрон в неактивный эстрона-сульфат. Таким образом, эндометрий в течение секреторной фазы «защищается» от избыточного воздействия эстрадиола. 20α-ГСД вносит вклад во внутриклеточное действие прогестерона, а 17β гидроксистероиддегидрогеназа приводит к снижению биологического действия эстрадиола внутри клетки. В конечном счете, состояние эндометрия контролируется посредством изменения уровня циркулирующего эстрадиола и прогестерона, внутриклеточных рецепторов и активности ферментов. Нарушение децидуализации эндометрия может быть вызвано: 1. Гормональными нарушениями; 2. Иммунными нарушениями; 3. Нарушением функции трофобласта. 4. Нарушениями системы гемостаза. Эндокринные причины занимают второе место среди причин раннего невынашивания после генетических аномалий и составляют около 10-15% по мнению большинства исследователей Чаще всего это гормональные нарушения у матери при выраженной гипофункцией яичников и тяжелыми явлениями гиперандрогении надпочечникового генеза. Гипо- и гиперфункция щитовидной железы, гиперпролактинемия также способствуют недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца. Гиперандрогения, гипер- и гипофункция щитовидной железы, гиперпролактинемия могут оказывать свое патологическое воздействие на выработку гонадотропных гормонов (СПКЯ, гиперсекреция ЛГ), на состояние эндометрия, на функцию желтого тела. У 85% женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза. В 1949 Georgeanna J. первым описал недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Неадекватное секреторное преобразование эндометрия, которое является следствием несовершенного производства прогестерона, является вовлеченным в патогенез бесплодия и повторяющейся потери беременности. По данным различных авторов НЛФ выявляется у 3-20% пациентов с бесплодием и у 5-60 % пациентов с повторяющейся потерей беременности. Кроме того, известно, что 6-10 % фертильных женщин имеют неадекватную лютеиновую фазу, которая подтверждает потребность в лучшем понимании нормальных изменений в менструальном цикле и в изменениях, которые могли быть патологическими. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ (НЛФ) может быть вызвана различными причинами: Гипосекрецией ЛГ и ФСГ в фолликулярную фазу цикла. Гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула. Снижением овуляторного пика ЛГ. Замедлением темпов развития преовуляторного фолликула. Наличием неполноценного желтого тела. Клинически гипофункция яичников характеризуется неполноценной функциональной активностью желтого тела, а также чередованием овуляторных и ановуляторных циклов, что морфологически выражается в неполной перестройке эндометрия: недоразвитии маточных желез, стромы, сосудов, а также дефиците гликогена и других веществ, необходимых для имплантации бластоцисты и дальнейшего ее развития. Эстрогены и прогестерон играют важные роли в модуляции выброса ЛГ, эстрогены более существенны в раннем фолликулярном развитии и, в конечном счете, овуляции. Эстрогены, а именно, эстрадиол, в норме ингибирует секрецию ЛГ. Однако когда эстрогены достигают некоторого уровня, срабатывает механизм положительной обратной связи с передней долей гипофиза, который заканчивается повышением уровня ЛГ. Этот переход от подавления до стимуляции секреции ЛГ имеет место в середине фолликулярной стадии и зависит от абсолютного уровня и продолжительности повышения эстрадиола сыворотки крови. Уровень эстрадиола при этом должен составлять более 200 пг/мл на протяжении не менее чем 50 часов. Это обычно происходит, когда доминантный фолликул трансформируется в преовуляторный и достигает диаметра более 15мм. Гипоэстрогения на этапе секреции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрогенов, замедленным темпам развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, дегенерации ооцита. В таких случаях стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона (Speroff L., Gloss R.H. и соавт, 1994). Следует подчеркнуть, что, согласно полученным данным (Фанченко Н.Д., 1986), процесс овуляции в индивидуальных циклах протекает при значительно различающихся уровнях секреции гормонов. Так, значения пиков циклической секреции гормонов как ЛГ, так и ФСГ различались в отдельных наблюдениях почти в 5 раз, а их отношения колебались от 0,8 до 3,4. Значения преовуляторного пика секреции эстрадиола колебались от 900 до 2000 пмоль/л. Содержание эстрадиола и прогестерона в плазме крови в период расцвета желтого тела различалось в 7 и 5 раз соответственно, а соотношение прогестерон/эстрадиол колебалось в этот период от 34,5 до 170,3. Другим механизмом эндокринопатий являются нарушение образования и функции желтого тела, которые реализуются посредством дефицита прогестерона и слабой децидуализации стромы эндометрия. В специальном исследовании с проведением параллельной пункции желтого тела было установлено; что при полноценной функции гранулезных лютеиоцитов в эндометрии преобладают крупные децидуальные клетки, уровень прогестерона при этом составляет 67,3±12,6 нмоль/л (срок гестации 7-9недель). В группе женщин с НЛФ объем гранулезных лютеоцитов был значительно меньше, уровень прогестерона составлял 48,9±6,8 нмоль/л, что сопровождалось выраженным отставанием децидуализации в соскобах эндометрия после раннего выкидыша. Это подтверждало наличие достоверных корреляционных связей между объемом гранулезных лютеоцитов, количеством высокодифференцированных децидуальных клеток и уровнем прогестерона в плазме крови. При изучении плаценты таких женщин обнаружено неравномерное распределение или полное отсутствие синцитиотрофобласта в мелких гипоплазированных ворсинах. Если количество измененных ворсин менее 5-15%, то беременность может развиваться без выраженных отклонений, если от 16 до 18% имеет место угроза прерывания беременности, но можно рассчитывать на положительный эффект терапии. При обнаружении 30% патологических ворсин – беременность не удается сохранить даже при проведении медикаментозной терапии. Таким образом, надежным патоморфологиеским маркером гипофункции желтого тела является неполноценная децидуальная перестройка эндометрия, а также патология синцитиотрофобласта в составе эпителия ворсин и выражена инфильтрация стромы эндометрия иммунокомпетентными клетками (лимфоциты и макрофаги), что возможно, обусловлено снижением уровня стероидных гормонов, оказывающих иммуносупрессивное действие. Диагностика НЛФ производится с помощью лабораторных исследований, биопсии эндометрия, графика базальной температуры и УЗ-исследования. По некоторым данным толщина эндометрия коррелирует с уровнем прогестерона сыворотки. Уровень прогестерона более 15нг/мл обычно соответствует толщине эндометрия 11,8мм. Напротив, пациенты с уровнем прогестерона, меньше чем 15пг/мл имеют среднюю толщину 8,3мм. Недостаточность лютеиновой фазы ранее считали наиболее частой причиной невынашивания беременности и для сохранения беременности использовали препараты прогестерона, в том числе синтетические. К сожалению, даже с адекватной поддержкой прогестероном лютеиновой фазы, бесплодие и невынашивание беременности остается проблемой для большого процента пациентов с НЛФ. В настоящее время появились новые данные о влиянии иммунных факторов и факторов гемостаза на процесс имплантации и поддержание беременности. Важным моментом является то, что процессы, обеспечивающие иммунологическую толерантность организма матери к прикрепляющемуся эмбриону имеют связь со стероидными гормонами. Клетки СД 56+ (NK-клетки, натуральные киллеры) заселяют эндометрий после менструации, мигрируя из сосудов. Натуральные киллеры концентрируются именно в том месте, где происходит инвазия. Клетки трофобласта устойчивы к лизису цитотоксическими T-лимфоцитами и NK-клетками (естественными киллерами). Однако известно, что на поверхности NK-клеток находятся так называемые киллер-активирующие и киллер-ингибирующие рецепторы. При нормальном содержании прогестерона происходит взаимодействие с киллер-ингибирующими рецепторами через прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), что приводит к активации иммунного ответа матери через систему Т-хелперов II типа (Th II). Т-хелперы II типа продуцируют регуляторные цитокины: интерлейкины (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-10). Регуляторное действие ИЛ-3 в период имплантации определяет пролиферативную активность цитотрофобласта и фибринолитические процессы в эндометрии (за счет активации урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин). В экспериментах на мышах показано, что урокиназный активатор плазминогена играет важную роль в процессах инвазии трофобластов и перестройки эпителия матки, а также в поддержании равновесия между фибриногеном и фибринолизом в децидуальной ткани. Таким образом, прогестерон посредством Th-II и ИЛ-3 влияет также на локальные механизмы гемостаза в эндометрии. Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) стимулирует защиту эндометрия от отторжения эмбриона. Также PIBF стимулирует выработку ассиметричных (нецитотоксических антител). Нужно отметить, что прогестерониндуцированный блокирующий фактор продуцируют Т-супрессоры (СД8) при взаимодействии прогестерона с рецепторами; количественный пик СД-8 происходит, как правило, к моменту имплантации. При низком содержании прогестерона вырабатывается мало прогестерониндуцированного блокирующего фактора и происходит активация натуральных киллеров. Клетки трофобласта не резистентны к лизису активированными NK-клетками, или LAK-клетками (lymphocyte activated killer). Иммунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону более активного ответа через Т-хелперы 1 типа (Th-I), которые продуцируют провоспалительные цитокины: ФНОα, ИЛ-1,2,6,12,18. Т-хелперы 1 типа способны активировать прямую протромбиназу, что способствует тромбозу сосудов плаценты. Провоспалительные цитокины могут действовать в трех направлениях: обладают прямым действием на трофобласт; активируют НК-клетки; активируют систему гемостаза. Персистенция вирусной инфекции при хроническом вирусном эндометрите, аутоиммунный синдром способствует повышению Т-хелперов 1 типа и провоспалительных цитокинов в эндометрии. У пациенток с самопроизвольными абортами, связанным с иммунными нарушениями Th-I–зависимые реакции преобладают над ThII–зависимыми. Было показано, что у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, периферические NK-клетки участвуют в цитотоксических реакциях на трофобластные клетки собственных зародышей женщины. Целый ряд цитокинов подавляет активацию NK-клеток и их превращение LAK-клетки и предотвращает аборт у мышей. Этими цитокинами являются интерлейкин-3 (ИЛ-3), фактор, стимулирующий колонии- образование гранулоцитов и моноцитов (GM-CSF), фактор трансформации роста бета 2 (TGF-бета-2) и белок с молекулярной массой 34 кДа, вырабатываемые клетками CD8+, имеющими рецепторы к прогестерону. Важное значение эти факторы приобретают в циклах стимуляции овуляции, когда избыточное количество эстрогенов может оказать неблагоприятное воздействие на имплантацию. Gidley-Baird и соавт.(1986) обнаружили повышение эстрадиола и, следовательно, более низкие значения соотношения Р/Е2 в ранней части лютеиновой фазы (2-8 дни после забора ооцитов) у женщин, которым не удалось зачать. Группа женщин, у которых наступила беременность, характеризовалась более высоким уровнем Е2 в течение поздней лютеиновой фазы (10-12 день). Это наблюдение можно объяснить активностью раннего трофобласта. Негативный эффект повышенного уровня Е2 на имплантацию эмбриона после ЭКО и ПЭ описывался также Forman (1988). Таким образом, наиболее важным стероидом на протяжении всего периода подготовки к беременности и сохранения самой беременности является прогестерон, значение которого определяется не только количественными параметрами, но и соотношениями с другими половыми стероидами. УТРОЖЕСТАН – первый и единственный препарат натурального прогестерона в микронизированной форме для перорального и вагинального применения, обладающего во всей полноте свойствами, достоинствами и преимуществами природного прогестерона. Микронизированный прогестерон для перорального применения впервые появился во Франции в 1980 г. под торговым названием «УТРОЖЕСТАН» в виде мягких капсул, содержащих 100мг прогестерона в арахисовом масле. Препарат был синтезирован из естественного предшественника, экстрагируемого из ямса (рода Diascorea). По химической структуре идентичен натуральному прогестерону, продуцируемому яичниками (эмпирическая формула С21-Н30-О2). Биодоступность перорального микронизированного прогестерона подтверждена результатами фармакокинетических исследований (Simon J. Et al., 1993) при назначении внутрь по 100–300мг в сутки. Установлено, что стабильная концентрация достигается при назначении препарата при назначении утрожестана 2 раза в сутки. При пероральном способе введения повышаются в крови уровни метаболитов прогестерона, в частности прегнандиола, прегненолона, 17ОН-прогестерона, 20a-дигидропрогестерона. Микронизированный прогестерон при пероральном применении вызывает седативный эффект (Dennerstein L. et al., 1985), что обусловлено естественным влиянием «родного» метаболита 5a-прегнанолона и является природной защитой женского организма, от негативных психических воздействий. Оптимальный успокаивающий эффект достигается при применении 200мг утрожестана перед сном. Седативный эффект утрожестана при этом аналогичен физиологическому. Прогестерон является физиологическим антагонистом альдостерона и способствует увеличению диуреза и экскреции натрия с мочой, что также является существенным преимуществом утрожестана по сравнению со всеми синтетическими аналогами натурального прогестерона, которые утрачивают способность регулировать водно-электролитный обмен в организме женщины. Доза 200мг утрожестана является эквивалентной дозе 25-30мг спиронолактона как ингибитора альдостерона (Corvol P., Elkik F. et al., 1983). Очень важным свойством препарата Утрожестан, является отсутствие каких-либо значимых отрицательных влияний на обменные процессы, в частности на жировой обмен. Пероральный прием микронизированного прогестерона не вызывает достоверных изменений в метаболизме ЛПВП, в то время, как синтетические аналоги прогестерона в той или иной степени оказывают определенные негативные влияния на липидный спектр в организме женщины. Такие препараты, как левоноргестрел и медроксипрогестерон ацетат существенно снижают уровень ЛПВП. В исследованиях не было обнаружено негативного влияния утрожестана на уровень артериального давления, массу тела, систему гемостаза, а также на углеводный обмен и толерантность к глюкозе, даже у пациенток с инсулиннезависимым сахарным диабетом (Writing Group for the PEPI trial, 1995; Barret-Connor E. et al., 1997). Все эти свойства выгодно выделяют утрожестан среди всех препаратов гестагенового ряда и расширяют клинические возможности по его применению. Преимуществами утрожестана является и то, что препарат может применяться интравагинально, при этом значительно повышается биодоступность прогестерона к непосредственно к органу «мишени» - к матке, таким образом осуществляется преимущественно местное действие и практически отсутствует влияние метаболитов на организм женщины. Приемлемая концентрация прогестерона в плазме была получена при применении меньшей дозы прогестерона (100мг/день) при вагинальном применении. Максимальная концентрация прогестерона 13,97нг/мл может быть достигнута в течение трех часов в большинстве случаев после вагинального применения 100мг утрожестана (Archer et al.,1998). Кроме того, установлено, что абсорбция микронизированного прогестерона увеличивается вдвое при приеме не натощак (Simon et al., 1993). В исследовании Nahoul et al. (1993) показано, что концентрация Р в плазме при вагинальном применении достигала 4,7±0,8нг/мл и только 1,5±0,2нг/мл при пероральном применении после приема натощак 100мг микронизированного прогестерона. Концентрация Р в плазме возвращалась к исходным величинам в течение 6 часов после приема внутрь, в то время как, при вагинальном применеии его концентрация была все еще выше исходной к концу вторых суток. Кроме того, при пероральном применении в крови присутствует большое количестве метаболитов прогестерона как результат его активного экстенсивного метаболизма в кишечнике и печени. Таким образом, более физиологическим является вагинальный путь введения препарата, поэтому местное применение утрожестана предпочтительнее использовать во время беременности и при подготовке к беременности женщин с различной патологией. На основании проспективных исследований и изучения морфологии биоптатов эндометрия установлено, что оптимальными дозами прогестерона являются 3х100/3х200мг/день при вагинальном применении и 2х50мг/день при внутримышечном введении. Однако следует иметь в виду реакцию местной болезненности при введении прогестерона внутримышечно, и возможность развития холодного абсцесса при длительном применении этого способа. При пероральном способе введения препарата утрожестан, единственным возможным побочным эффектом может быть седативный, который у беременных женщин как правило не является негативным, так как помогает необходимому настрою на беременность и устраняет нежелательные отрицательные эмоции, которые мешают в этот ответственный период. Успокаивающее действие обусловлено прежде всего воздействием метаболита натурального прогестерона 5a-прегнанолона, его сродством с рецепторами g-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе, в результате которого утрожестан способен реализовать очень важное защитное нейропротектерное свойство. (Arafat et al.,1988). Иногда, особенно, если утрожестан принимается в больших дозировках или одновременно с пищей, вероятна сонливость, реже головокружение, утомление, учащенное мочеиспускание, связанное с антиальдостероновым эффектом. (Norman et al.,1991). Таким образом, преимуществами вагинального применения микронизированного прогестерона являются: 1. отсутствие эффекта первичного прохождения через печень; 2. быстрая абсорбция; 3. отсутствие седативного действия 4. относительно высокая биодоступность; 5. первичное действие на матку; 6. локальное воздействие на эндометрий; 7. возможный резервуарный эффект влагалища; 8. более продолжительный эффект (до 30 часов); 9. стабильный уровень прогестерона в плазме крови в течении суток; 10. удобство применения и отсутствие постиньекционных осложнений; При вагинальном способе введения иногда возможны явления раздражения влагалища, увеличение количества выделений. Чаще это наблюдается, при латентно протекающей инфекции или при нарушенном микробиоцинозе влагалища. Однако известно, что, как правило, прогестерон может назначаться и в больших дозах (800мг/сутки) вагинально без каких либо выраженных известных побочных эффектов (Miles, 1994). В зависимости от индивидуальных показателей утрожестан целесообразно назначать по 200-300мг в сутки вагинально с момента установления беременности с динамическим контролем за гормональными параметрами периферической крови. При необходимости доза препарата увеличивается с увеличением срока гестации. Назначение препарата возможно до 18-20 недель беременности, особенно у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Цитировать
dimitra Администратор Сообщений: 10111	Добавлено: 26-07-2005 16:56
	Алгоритм ведения беременности 1. Вам - поливитамины для беременных и кормящих. Мужу - любые качественные поливитамины. + обоим фолиевая кислота советского производства по 1 таб 2 раза в день после еды, чтобы не раздражала желудок. При постоянном приеме не менее 6 мес до зачатия резко снижает частоту пороков развития нервной трубки у плода. И других пороков тоже. 2. Измените свое расписание и съездите в отпуск ДО начала планирования! Во время беременности крайне нежелательны полеты на самолете и смены климата! Как только Вы забеременеете, ближайший полноценный отдых отложится на пару лет. Дайте организму отдохнуть, это поможет ему выносить беременность - слетайте на юг сейчас! 2.0. Спермограмма. Желательна, хотя и необязательна в начале планирования. Делается не столько для оценки способности к деторождению, сколько для определения качества сперматозоидов (количества патологических форм, например) и выявления скрытого воспалительного процесса (гораздо более информативный анализ, чем любые мазки и ПЦР). 3. Поход к стоматологу, терапевту, ЛОРу (лечение хронического тонзиллита) 4. Осмотр у гинеколога, кольпоскопия 5. Группа крови, резус-фактор у обоих супругов Если у женщины положительный резус-фактор, проблем нет. Если у женщины отрицательный резус-фактор - антитела к резус-фактору (даже если у мужчины тоже отрицательный). Если они положительны - беременность в настоящее время невозможна, нужно корректировать. Если отрицательны - повторять этот анализ раз в месяц, начиная с 8 недель беременности. Если у женщины 1 группа, а у мужчины любая другая; у женщины 2, а у мужчины 3 или 4; у женщины 3, а у мужчины 2 или 4 - возможна несовместимость по группам крови. Анализ на групповые антитела, как и анализ на антитела к резус-фактору, проводят раз в месяц, начиная с 8 недель беременности. 6. TORCH-комплекс. Антитела к краснухе, токсоплазме, герпесу, ЦМВ, хламидиям - количественный анализ (с титром). Наличие антител IgG означает иммунитет к этим инфекциям, и не является препятствием к беременности. Наличие IgM означает острую стадию, планирование в этом случае необходимо отложить до выздоровления. Если к краснухе нет антител IgG, необходимо сделать прививку и после нее предохраняться еще 3 месяца. Не спрашивайте своих родителей, болели ли Вы краснухой, точно знать это невозможно - она может протекать под маской ОРЗ и наоборот. Точную информацию может дать только анализ крови на антитела. Вакцина против краснухи - живая, иммунитет вырабатывается через перенесение острой краснухи, поэтому предохранение строгое. Поэтому же нельзя общаться планирующей женщине без иммунитета с недавно привитыми людьми, в том числе собственными детьми 7. Анализы на инфекции: обычный мазок, ПЦР на скрытые инфекции - у обоих. См. статью "Анализы на ЗППП" 8. УЗИ органов малого таза - минимум 2 раза за цикл: после менструации и до менструации. В первый раз оценивается общее состояние оганов малого таза, во второй наличие желтого тела и трансформации эндометрия, свидетельствующей о произошедшей овуляции. Идеально промежуточное третье УЗИ накануне предполагаемой овуляции - для обнаружения доминантного фолликула, готового овулировать. См. статью "Определение овуляции" 9. График базальной температуры. С 6 до 7 утра, в одно и то же время, не вставая с постели, ртутным градусником 5 мин в прямой кишке. Все отклонения от этого режима и особые обстоятельства (лекарства, недомогания, нарушения сна, менструацию, половую жизнь, нарушения стула и пр) - отмечать в специальной колонке. Ни в коем случае не анализировать данные самой, не читать автоматическую интерпретацию в специальных инет-программах, не рыдать от того, что температура "упала" с 37,0 до 36,9, что "погибла яйцеклетка", что температура не поднимается выше 37 - все это не имеет никакого отношения к отсутствию овуляции и не стоит Ваших страданий. 10. Гормоны - надпочечниковые андрогены и характеризующие состояние щитовидной железы. ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестерон, ТТГ, свободный Т4. 11. Гемостазиограмма, коагулограмма - особенности свертывания крови 12. Определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, антител к фосфолипидам - факторы раннего невынашивания. 13. Общий клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, цветовой показатель, лейкоцитарная формула). Кровь из пальца. 14. Общий анализ мочи. 15. При нерегулярности менструального цикла, отклонениях на графике или УЗИ, жалобах на жирность кожи, избыточное оволосение, избыточный или недостаточный вес, нарушения менструаций (болезненность, обильность, скудность..), по назначению врача - дополнительный анализ крови на гормоны на 5-7 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, свободный Т4, 17-оксипрогестерон, ДГЭА-С (если еще не сдавали), кортизол, тестостерон), прогестерон в середине второй фазы - см. раздел Анализы. Цитировать

Страницы: 1

Отвечать на темы могут только зарегистрированные пользователи